Χρήστος Α. Παπαβασιλείου Χειρουργός, Διευθυντής Α΄ Χειρουργική Κλινική ΓΝ. Παπαγεωργίου
Η χειρουργική επέμβαση αποτελεί την θεραπεία εκλογής για ασθενείς με εξαιρέσιμο καρκίνο του ορθού και του πρωκτού. Μπορεί να χρησιμοποιηθεί μόνη της ως μορφή θεραπείας ή σε συνδυασμό με χημειοθεραπεία ή/και ακτινοθεραπεία, ανάλογα με το στάδιο της νόσου. Ο πρωταρχικός της στόχος είναι η πλήρης αφαίρεση του καρκίνου. Δευτερεύοντες στόχοι περιλαμβάνουν τη διατήρηση της ορθοπρωκτικής λειτουργίας του σφιγκτήρα και της συνέχειας του εντέρου, όταν αυτό είναι δυνατόν.
Γενικές αρχές εγχείρησης: Οι αρχές για μια θεραπευτική εκτομή περιλαμβάνουν την εκτέλεση μιας ευρείας εκτομής του καρκίνου με την επίτευξη ιστολογικά αρνητικών ορίων εκτομής, την εκτέλεση ολικής εκτομής του μεσοορθού (TME) και την εκτομή των τοπικών λεμφαδένων με τεχνικές διατήρησης του σφιγκτήρα ή με κοιλιπερινεϊκή εκτομή. Μια προσωρινή προφυλακτική στομία εκτροπής χρησιμοποιείται ενίοτε στις πολύ χαμηλές πρόσθιες εκτομές για τη μείωση του κινδύνου των συμπτωματικών αναστομωτικών διαφυγών.
Το είδος της χειρουργικής επέμβασης εξαρτάται από το στάδιο και από την εντόπιση του όγκου. Μικροί καρκίνοι που επεκτείνονται επιφανειακά, μπορεί να αντιμετωπιστούν αποτελεσματικά με περιορισμένη χειρουργική επέμβαση, όπως η τοπική εκτομή. Ωστόσο, οι περισσότεροι ασθενείς έχουν πιο βαθιά διηθητικούς όγκους που απαιτούν χαμηλή πρόσθια εκτομή (LAR) ή, εάν εντοπίζονται πολύ περιφερικά, κοιλιοπερινεϊκή εκτομή (APR). Τοπικά προχωρημένοι όγκοι που είναι προσκολλημένοι ή διηθούν παρακείμενες γειτονικές δομές (π.χ. το ιερό, τα πλάγια τοιχώματα της πυέλου, τον προστάτη ή την ουροδόχο κύστη) απαιτούν πιο εκτεταμένη χειρουργική επέμβαση.
Κριτήρια χειρουργικής επέμβασης: Τα κριτήρια για την επιλογή της κατάλληλης χειρουργικής επέμβασης είναι τα κάτωθι: τα όρια εκτομής που σχετίζεται με το ύψος του όγκου και τα περιμετρικά όρια του, η Ολική Εκτομή του Μεσορθού (ΟΕΜ) – Total mesorectal excision (ΤΜΕ), η εκτομή των τοπικών (επιχώριων) λεμφαδένων, τα μακροσκοπικά χαρακτηριστικά του όγκου, η κυκλοτερής επέκταση, το μέγεθος και η καθήλωση του όγκου, η απόφραξη του ορθού από τον όγκο, ο βαθμός διαφοροποίησης και η πλειοειδικότητα του όγκου, οι ψηλαφητοί λεμφαδένες, η ηλικία, η σωματική κατασκευή και το φύλο του ασθενούς και οι μεταστάσεις (τοπικές ή απομακρυσμένες).
Η Ολική Εκτομή του Μεσοορθού (TME) συνδέεται με ελάττωση των τοπικών υποτροπών και με καλύτερα ποσοστά επιβίωσης, που κυμαίνεται από 4 έως 7% [6,7]. Τα βελτιωμένα ποσοστά τοπικής υποτροπής με ΤΜΕ αποδίδονται στον πλάγιο-κυκλοτερή καθαρισμό με την απομάκρυνση πιθανών εναποθέσεων του όγκου στο μεσοορθό καθώς και στο μειωμένο κίνδυνο διασποράς του όγκου από ένα διασπασμένο μεσοορθό [9,10]. Η TΜΕ διατηρεί επίσης τα πυελικά αυτόνομα νεύρα, με αποτέλεσμα να μειώνεται ο κίνδυνος των μετεγχειρητικών ουροποιογεννητικών δυσλειτουργιών].
Οι χειρουργικές επιλογές για εκτομή του όγκου σε πρώιμο στάδιο, δυνητικά εξαιρέσιμου είναι: η τοπική εκτομή, οι τεχνικές διατήρησης του σφιγκτήρα και η κοιλιοπερινεϊκή εκτομή.
Α. Τοπική εκτομή
Τα κριτήρια επιλογής για την εκτέλεση μιας τοπικής εκτομής περιλαμβάνουν:
α) ασθενείς με επιφανειακούς Τ1N0 όγκους (περιορίζονται στον υποβλεννογόνιο χιτώνα), β) όγκοι μικρότεροι από 3 cm σε διάμετρο που εντοπίζονται στο μέσο και κατώτερο ορθό, γ) υπάρχει χαμηλός κίνδυνος ανάπτυξης θετικών επιχώριων λεμφαδένων (π.χ., καλά διαφοροποιημένοι όγκοι, χωρίς διήθηση αγγείων και / ή νεύρων) και στ) συμμόρφωση με την τακτική μετεγχειρητική παρακολούθηση.
Τεχνικές τοπικής εκτομής είναι η Διορθική εκτομή – Transanal excision (TAE), η διορθική ενδοσκοπική μικροχειρουργική – Transanal endoscopic microsurgery (TEM), οι διασφικτηριακές επεμβάσεις (York-Mason και Kraske ) και άλλες τοπικές τεχνικές, όπως η ηλεκτροθερμοκαυτηρίαση και η ενδοαυλική ακτινοβολία.
Β. Επεμβάσεις με διατήρηση του σφικτήρα
Η διατήρηση της ορθοπρωκτικής λειτουργίας του σφιγκτήρα είναι ένας σημαντικός στόχος στην αντιμετώπιση των ασθενών αυτών. Τα ποσοστά τοπικής υποτροπής για τους ασθενείς με επεμβάσεις διατήρησης του σφικτήρα κυμαίνονται από 6 έως 31 % και είναι παρόμοια με ασθενείς που αντιμετωπίσθηκαν με κοιλιοπερινεϊκή εκτομή.
Στη κατηγορία αυτών των επεμβάσεων ανήκουν η Χαμηλή πρόσθια εκτομή, η
Πολύ χαμηλή πρόσθια εκτομή, η Κολοπρωκτική αναστόμωση με J–pouch και η Εγκάρσια κολοπλαστική.
Χαμηλή πρόσθια εκτομή – low anterior resection (LAR): χρησιμοποιείται στη χειρουργική θεραπεία διηθητικών καρκίνων που εντοπίζονται στο άνω και στο μέσο τριτημόριο του ορθού. Η πολύ χαμηλή πρόσθια εκτομή χρησιμοποιείται για καρκίνους του περιφερικού ορθού. Η εκτομή περιλαμβάνει αφαίρεση του σιγμοειδούς και του ορθού, με αναστόμωση μεταξύ του κατιόντος κόλου και του ορθού ή του πρωκτικού σφιγκτήρα. Στομία εκτροπής εκτελείται για να προστατεύσει την αναστόμωση εάν είναι χαμηλή, αν είναι υπό τάση, αν είναι θετική σε διαφυγή και σε ασθενείς που υποβλήθηκαν σε προεγχειρητική χημειοακτινοθεραπεία και στους ανοσοκατασταλμένους. Η αναστόμωση μεταξύ του κόλου και του πρωκτικού σφιγκτήρα μπορεί να είναι είτε απ’ ευθείας πλάγιο-τελική, ή και να συνδυασθεί με κολονικό J-pouch ή εγκάρσια κολοπλαστική.
Κοιλιοπερινεϊκή εκτομή – abdominal perineal resection (APR): τα κριτήρια επιλογής της αποτελούν η αδυναμία επίτευξης αρνητικών ορίων εκτομής με τεχνικές διατήρησης του σφικτήρα και ως παρηγορική τεχνική για τοπική υποτροπή ή τοπικά προχωρημένο καρκίνο του ορθού. Περιλαμβάνει την εκτομή του σιγμοειδούς, του ορθού και του πρωκτού, καθώς και την εγκατάσταση μιας μόνιμης κολοστομίας. Η μακροχρόνια ποιότητας ζωής μετά από APR είναι παρόμοια με ότι μετά SSP, με την εξαίρεση τη κατάθλιψη που σχετίζεται με την αλλαγή στην εικόνα του σώματος μετά από APR [22].
Λαπαροσκοπική και Ρομποτική εγχείρηση; Σε έμπειρα χέρια, οι στόχοι της ογκολογικής χειρουργικής (π.χ., αφαίρεση λεμφαδένων, αρνητικά όρια εκτομής) μπορεί να επιτευχθούν με λαπαροσκοπική ή ρομποτική χειρουργική, των οποίων τα ογκολογικά αποτελέσματα φαίνεται να είναι συγκρίσιμα με τα της ανοικτής χειρουργικής.
Από τη στήλη ΥΠΕΡ ΥΓΕΙΑΣ
Επιμέλεια: Δώρα Κωτσοπούλου
Εφημερίδα ΝΕΑ ΚΑΣΤΟΡΙΑ
